Motif *

Date du mariage *

Nom de l'époux *

Prénoms de l'époux *

Date de naissance de l'époux *

Lieu de naissance de l'époux *

Nom du père de l'époux *

Prénoms du père de l'époux *

Date de naissance du père de l'époux *

Nom de jeune fille de la mère de l'époux *

Prénoms de la mère de l'époux *

Date de naissance de la mère de l'époux *

Nom de jeune fille de l'épouse *

Prénoms de l'épouse *

Date de naissance de l'épouse *

Lieu de naissance de l'épouse *

Nom du père de l'épouse *

Prénoms du père de l'épouse *

Date de naissance du père de l'épouse *

Nom de jeune fille de la mère de l'épouse *

Prénoms de la mère de l'épouse *

Date de naissance de la mère de l'épouse *

Copie d'une pièce d'identité *